作者来源：中国保险报

  案情简介

　　32周岁的李某以自己为被保险人向甲保险公司投保两全保险，受益人为其妻。保险期间自2015年6月10日零时起至2035年6月9日二十四时止。保险条款保险责任部分身故或身体全残保险金的表述为：被保险人因意外伤害、或于本合同生效之日起一年内因疾病身故或身体全残，若身故或身体全残时被保险人处于18周岁保单对应日之后，本公司按基本保险金额与累积红利保险金额二者之和的二倍给付身故或身体全残保险金，本保险合同终止。保险条款责任免除表述为：被保险人因下列情形之一身故或身体全残，本公司不承担赔偿责任：……5.酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车；……。保险条款释义部分对无合法有效驾驶证表述为：指下列情形之一：1.没有取得驾驶资格；……。经查阅个人业务投保书，投保书客户声明栏部分有李某亲笔书写的“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保险利益的不确定性”内容，并有李某亲笔签名。2016年12月6日7时许，李某无证驾驶二轮摩托车在事故发生地与王某驾驶的小型轿车相撞，后王某驾车驶离现场，李某经医院抢救无效死亡。交通事故认定书认定王某负事故全部责任，李某无责任。李某妻子向甲保险公司提出理赔申请，保险公司以李某无证驾驶为由整案拒付。李某妻子咨询，本案保险公司应否赔偿。

　　分析

　　一、李某交通事故死亡不构成意外伤害

　　（一）案涉保险合同项下的保险责任范围

　　根据《保险法》第18条，保险合同应当包括保险责任和责任免除。具体到每一个险种的保险条款，在结构设置上都有保险责任和责任免除两个部分。保险条款中的保险责任部分是从正向角度表述，对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时，保险公司承担赔偿或给付保险金责任。保险条款中的责任免除部分则是从反向的角度表明，即使合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时，如果存在特定的情形，保险公司依然不负责赔偿或者给付保险金。所以认定保险责任范围，不能仅看保险条款中的保险责任部分，而是要将保险条款中的保险责任和责任免除两个部分结合起来。也就是说，保险合同中免除保险人责任的格式条款，也起圈定保险责任范围的作用。

　　具体到本案，保险条款保险责任部分关于身故或身体全残保险金的表述去掉修饰语后主干语是：被保险人因意外伤害、或因疾病身故或身体全残，本公司给付身故或身体全残保险金。由此可见，身故或身体全残保险金的保险责任范围就是意外伤害和疾病造成的被保险人身故或身体全残，且该意外伤害和疾病不属于责任免除范围。

　　（二）李某交通事故死亡不构成意外伤害

　　从保险条款释义看，意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且主要原因导致的身体伤害。此处意外伤害强调的是客观事件。“客观”的限定语，已将包括了内在主观人为过失因素的事件排除在了“客观事件”之外。李某虽然因交通事故死亡，但李某无证开车上路本身就包含了自身的过错，李某在事故发生当时出现在事故发生地是自身过错的延续及发展，属于错误的人在错误的时间出现在错误的地点。该交通事故的发生包含了李某自身的内在过失，不属于 “客观事件”，所以不构成意外伤害。

　　二、本案适用责任免除条款的条件成就

　　（一）责任免除条款分析

　　保险条款责任免除部分内容为：因下列情形之一身故或身体全残，本公司不承担赔偿责任：……5.酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车；……。

　　1.保险条款“因下列情形之一身故或身体全残”这样的表述，不违反保险法规定。

　　2.该格式条款在保险人已履行法定说明义务的情况下，该格式条款合法有效，对当事人有约束力。

　　3.该条款表述清晰，一个“因”字，按字面通常含义理解，强调了身故或者身体全残与保险条款明确列明的原因（包括酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶等）之间的因果关系联系。

　　4.条款中“因下列情形之一身故或身体全残”的措辞，既适用于单一因果情形，也适用于多因一果情形。只要存在因果关系即可适用，不需再进一步分清主因、次因及近因。

　　5.条款已措辞明确地将无合法有效驾驶证驾驶情形下可能发生的风险排除在保险人的承保风险之外。

　　（二）无证驾驶是李某死亡的近因

　　1.导致李某死亡的决定性、关键性的原因是其无证开车上路的违法行为。该行为将本人以及他人的生命安全以及公共安全置于危险之下，且该违法行为与交通事故以及事故损害结果发生之间的因果关系链条，无论从前向后还是从后向前推，都未断裂。

　　2.从关联性角度，交警认定的李某对案涉交通事故的发生无责的结论只能证明：在案涉交通事故发生之时，由李某驾驶的机动车（仅仅是车）是以符合机动车道路通行规则的状态（速度、车道、会车、转弯、超车等）行驶的，尽管其驾驶人无证。换言之，这能够证明：开车人有证与否，与被人开的车在路上走得是否合乎规矩之间没有必然联系。但这尚不足以证明：①无证驾驶行为与发生交通事故之间无必然联系；②交通事故中无责的无证驾驶者死亡的结果，与其无证驾驶行为之间无因果关系。

　　3.李某在交通事故中无责的认定，并不能改变其无证开车上路这一行为本来就具有的违法属性，更不能改变该违法行为在整个因果关系链条中的决定性作用。

　　4.交警只是认定李某对本次事故的发生无责任而已。这并不等同于李某对于自己的死亡无过错，更不等于李某的违法行为是致死次因甚至被忽略不计。

　　（三）本案适用责任免除条款的条件成就

　　在李某的无证驾驶行为是造成其死亡近因的情况下，其无证驾驶的行为与其身故的结果之间的因果关系联系是客观存在的。而无证驾驶属于无合法有效驾驶证驾驶，所以本案免责条款适用条件成就，保险公司不承担赔偿责任。