2017年1月22日，楚雄州中医院与牟定县中医院正式签约共建医共体，州中医院采取团队管理、专家帮扶、定期指导、双向转诊等方式对牟定县中医院开展帮扶。到2017年底，牟定县中医院住院医疗总费用同比上年增长将近180%，涨幅较大，县医保局人员调整较快，缺乏专业审核人员。

为加强医疗保险基金管理，确保基金科学合理使用，保障参保人员的基本医疗需求，维护参保人员的合法权益，促进牟定县医疗保险事业持续健康发展，故委托人保健康楚雄中支公司社保部成立专业巡查审核专家组对牟定县中医院进行费用审核。

专业巡查审核组接到委托后，对牟定县中医医院2017年9月至2018年4月所发生的城乡居民医疗保险费用在医保信息系统内进行抽取，主要以《云南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(2010年版)、《云南省医疗服务价格文件汇编》、《云南省城乡居民基本医疗保险用药支付范围、诊疗及耗材使用表》(2016年版)、《楚雄州人民政府关于印发分级诊疗工作实施方案（试行）的通知》（楚政办通〔2015〕38号）等政策文件为审核依据，共抽取医保结算数据7078条，对抽取数据通过大数据分析方式从住院人次增长、病床使用、入院标准、四合理（合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费）等方面进行筛查，确定现场抽审病历370份，抽审率5.5%。

2018年5月9日至5月11日，社保部刘昌伟经理带领李霖、熊伟、施建明、郑雪芸、罗晓燕一行人到牟定县针对县中医院2017年9月至2018年4月城乡居民基本医疗费用进行审核。

经过三天的审核工作，审核小组发现了牟定县中医院存在的诸多问题，查出违规费用将近70万余元。围绕查出的问题与牟定县医保局召开了此次审核工作专题座谈会，会上审核组成员对于各自查出的问题提出了处理意见，同时组长刘昌伟提出了三点建议：一是认真组织医院相关人员学习医保知识，熟悉政策，严格执行服务协议；二是要求医院针对存在的问题认真整改到位；三是加大监管查处力度，确保医保基金安全。

审核工作结束后，牟定县医保局对此行审核组成员的工作给予了高度评价，认为人保健康社保部领导政策熟悉，执行有力，审核队伍业务精通，此次审核工作对于规范医院服务质量，加强医疗服务管理，提高医疗服务水平，控制医疗费用起到关键作用，此次专业审核工作达到了预期的目标，标志着我司社保部医疗保险工作再上一个新台阶，同时我们也清楚认识到医疗费用的监管任重而道远！

                      （人保健康楚雄中支公司   罗晓燕）