作者来源：中国保险报

笔者在工作中接触到一起有重大骗保嫌疑的案件，但法院判决保险人败诉，特整理该案的情况，希望引起业界警醒。

案情简介

投保人（被保险人）杨某，女，自2010年4月至2012年在4家寿险公司投保人身保险，保险金额合计51万元，年交费22450元。杨某一家四口人，其丈夫徐某、有两个子女。投保单告知身体健康，受益人胡某，受益份额100％，与投保人关系填写母女。

2012年9月杨某去世后，受益人胡某并未急于向四家寿险公司提出索赔，而是采取各个击破的策略，待合同生效两年后，分步骤将保险公司告上法庭。2012年12月通过某人民法院与某寿险公司调解，获赔8万元。2014年8月向某人民法院起诉某寿险公司，某人民法院根据二年不可抗辩条款判决保险公司支付12万元。其余两家保险公司的保单暂未申请理赔。

本案疑点

经过四家保险公司多方走访调查了解，本案存在以下疑点：

1.被保险人杨某实际未离婚，投保告知离婚，且指定受益人胡某与杨某无任何法律关系，投保时告知胡某与杨某为母女关系；走访发现杨某配偶徐某、两个孩子均健在，指定他人为保险受益人与常理不符。

2.投保时告知身体健康，但经过调查了解到2008年8月杨某因“橄榄体延髓综合症”在某医院住院治疗，且在走访村民时了解到杨某瘫痪在床十几年，投保时不实告知。

3.在短短的两年内杨某连续在多家保险公司投保，保险金额高达51万元，年缴保费22450元，交费期十余年至终身。投保时隐瞒在其他保险公司投保经历，且投保人长期瘫痪在床，投保人配偶徐某在团山镇义城物流园打工，投保人家庭年收入不足以支撑所缴保费。且通过杨某配偶徐某了解到该笔保险费由胡某的父亲支付。

4.杨某死亡后胡某仅仅是通过电话咨询理赔事宜而已，并未进行实质性主张，迟迟没到公司办理索赔事宜，也未提交任何资料和书面申请，故意拖延时间至逾不可抗辩期，造成公司丧失调查权力，明显钻法律空子。

本案有涉嫌骗保的许多疑点，特别是投保人杨某没有理由用自己的生命，为一个既无任何法律关系又无利害关系的人，去获得巨额保险金。这可以看岀胡某具有明显的主观骗赔的重大嫌疑，而且构成骗赔的证据链。如果不给予这种骗赔行为以应有的惩处，让其打着合法的幌子，通过非法手段达到骗赔目的，不仅是对法律的亵渎，也势必给其他不法分子效仿，从而产生社会负效应。

法院判决

法院经审理后认为：投保人（被保险人）杨某与保险人签订的人身保险关系成立，合同不违反国家法律、行政性法规的强制性规定，为有效合同。依法成立的合同对双方当事人均具有法律约束力，双方应当按照合同约定及法律规定承担义务、享有权利。根据保险法的相关规定，投保人故意或因过失在保险人就被保险人有关情况提出询问时，未履行如实行告义务，足以影响保险人决定是否同意承保或提高保费的，保险人有权解除合同；但自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同，并应当承担给保险金的责任。本案保险合同成立并生效之日起至本案起诉时止已逾二年，在此期间，保险人并未要求解除保险合同，故不论杨某在投保时是否履行如实告知义务，保险人已丧失合同解除权，保险人应当承担给付保险金的责任。保险人在2012年9月通过胡某咨询理赔事宜得知被保险人杨某去世，即应当知道胡某作为受益人有理赔意向，应当及时作出核定，对属于保险事故的，履行给付保险金的义务，对不属于保险事故的，应当向受益人发出解除保险合同或拒绝赔偿通知，故保险人丧失保险合同解除权是其怠于履行自身职责所致，而非受益人未申请理赔所致，其关于受益人未申请理赔致其丧失合同解除权的抗辩理由与查明事实不符，法院不予采纳。

法院认为，被保险人杨某在保险期间去世，属于终身寿险的承保范围，保险人应当承担保险责任，履行给付保险金12万元的义务。胡某作为杨某指定的受益人，有权向保险人主张保险金，故其要求保险人支付保险金12万元的诉讼请求符合合同约定及法律规定，法院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十六条第三款之规定，判决保险人于本判决生效之日起15日内支付原告胡某保险金人民币12万元。

教训和反思

本案是一起典型保险诈骗案件，但法院却判保险败诉的结果，不得不引起业内人士的反思。如果我们的条款严谨、如果业务员认真把关、如果及时解除合同或下发拒赔通知书的话，就可以完会避免这起骗赔案件的发生，更不会出现这种被诈骗反而败诉的尴尬局面。把这一典型案例作为教材，应从中认真吸取深刻的教训，并进行反思，在今后的工作切实加强经营管理，把风险防控做得更加严谨细致，不给不法犯罪分子任何可乘之机。

一是在投保环节，业务员面见被保险人和填写业务员报告书时，对被保险人健康状况，要详细了解、询问，如实填写健康状况，保单信息要真实无误，切实从源头把好第一关，防止带病投保，埋下风险隐患。

二是在承保和复核环节，认真审核资料，对有疑问的投保件，内勤要负责，对不良保单要及时解除合同，消除隐患。

三是在理赔环节，对经调查在不可抗辩期内发生的事故，及时下达拒赔书面通知书，避免因未尽到调查和未履行解除合同的权利，而陷入被动，争取法律上的主动。

四是亡羊补牢，毋庸置疑，保险人在民事诉讼中自身存在过错，最终导致败诉。但是，可以通过刑事部分 追究对方涉嫌诈骗保险金的犯罪行为，拿起法律的武器维护自己的合法权益，同时给不法分子产生震慑作用。