一、调研的方法

本次调研采用定量分析的方法。对楚雄州城镇职工大病补充保险系统数据的提取，以2008年至2010年不同年度、不同医疗机构、不同病种、不同地域的数据进行对比分析，来发现深层次的问题，进而查找造成基金不合理支出的原因。

二、调研流程

这次调研的流程是：前期资料收集—方案的设计与论证—访问员培训及各项准备工作—正式实施调研—数据的收集—复核与整理—对数据进行分析—撰写调研报告—提交调研报告—根据分析报告提出控制不合理医疗费用的建议—为政府提出公共卫生预防的初步意见。

三、调研的结果及分析

为切实做好楚雄州城镇职工、城镇居民医疗保险，建立和完善多层次的医疗保障体系，建立健全全面管理措施和办法，加强对基金的监督和控制，根据《云南省人民政府关于贯彻落实国务院保险业改革发展文件的实施意见》（云政发[2006]174号）、《楚雄州人民政府关于贯彻落实省政府保险业改革发展文件的实施意见》（楚政发[2007]36号）的相关精神，楚雄州政府引入商业保险公司，采取以楚雄州人力资源和社会保障局管理为主导，中国人民健康保险股份有限公司进行风险管理的方式，以合署办公方式进行合作，共同管理经办楚雄州城镇职工大病补充医疗保险业务。我们对2008年至2010年三年运行的有关情况分析如下：

（一）三年保费收入分析

 2010年，楚雄州城镇职工大病补充保险参保人数为21.5万人，其中州本级参保人数占32.4%，禄丰、楚雄分别占16.6%和11.6%，全州三年参保人数平均增长近4%，三年保费平均增长近15%。

（二）三年基金支付情况分析

2008年至2010年楚雄州城镇职工大病补充保险共处理赔案6683件，支付赔款8603万元，三年案件平均增长率为42.07%，三年赔款平均增长率为46.46%，三年赔款绝对增长率高达：339.38%。其中，牟定、南华、武定三年平均赔款增幅分别高达99.76%、94.50%、92.91% ，永仁、姚安、大姚三年平均赔款增幅也分别达 87.32%、79.52%、69.58%。全州三年件均赔款为12873.27元，件均最高的州本级为14090.08元。

（三）三年支付州内定点医疗机构基金情况分析

在本州内，城镇职工大病补充保险基金使用情况基本正常，即除了州本级、楚雄、禄丰收支差异分别为-6.15%、-6.73%和7.32%外，各县市患者在州内定点医疗机构支付的大病补充保险医疗费用，与各县市参加大病补充保险所交付的保险费比例基本一致。

（四）楚雄州城镇职工大病补充保险三年主要疾病分析

对楚雄州城镇职工大病补充保险三年来的十种主要疾病进行统计发现，三年来处理的6683件赔案中，恶性肿瘤、骨科疾病、慢性肾功能衰竭、心脑血管疾病、胰腺炎、白血病、肝硬化、糖尿病、高血压、主动脉病，这十种疾病就占了5099件，占比达76.3%，十种疾病三年共支付赔款6697.48万元，占三年总赔款的77.85%。

恶性肿瘤：全州三年共进入大病补充保险报销2388件，占三年处理的大病补充保险案件数的35.73%，占三年参加大病补充保险总人数的3.8‰。共支付赔款2821万元，占全州大病补充保险三年赔款总数的32.79%。恶性肿瘤是对楚雄州城镇职工身体健康威胁最大的疾病，数据表明，该病有逐年增长比例较高的趋势，在参保人数基本不变的情况下，三年平均进入大病报销的赔案增速高达48.5%。其中以南华县发病率较高，三年恶性肿瘤患者达172人，占南华县三年参加城镇职工大病补充保险总人数的6.4‰。

慢性肾功能衰竭：是楚雄州目前进入大病报销的第二大病种，全州三年共发病935件，支付赔款1072万元，其中州本级458件，占全州发病总件数的48.98%，占州本级三年参保人数的2.3‰。永仁县57件占本县三年参保人数的2.7‰。

心脑血管疾病：该病仍然是影响楚雄州城镇职工身体健康的重要疾病，三年全州共进入大病报销749件，支付赔款1006.4万元。其中以永仁、武定发病比例相对较高，分别为本县三年参保人数的2‰和1.9‰。

（五）三年异地转诊情况分析

三年异地转诊案件数2906件，占全州职工大病补充保险总案件数6683件的43.48%。三年赔款合计8603.2万元，其中异地转诊支付赔款4475.91万元，异地转诊医疗费支出占总赔款支出的52.03%。异地转诊件均赔款为15402.32元，高于全州三年件均赔款12960.54元的2441.78元。三年异地转诊人数占本县参保人数较高的县为武定、永仁、元谋、禄丰、南华，分别为7.7‰、6.0‰、5.6‰、5.3‰、5.3‰。

四、对策与建议

（一）根据国家政策，结合楚雄州实际，围绕“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则，认真测算分析，使职工大病补充保险收支基本平衡，确保政策的稳定性和可持续性。

分析发现，三年基金支出平均增速高达46.46%，而保险费收入增速平均仅为15%，收支的不平衡，最终将导致政策执行的不可持续。建议制定科学合理的征收缴费比例，使城镇职工大病补充保险基金收

入的增长与基金支出的增长保持一致。

（二） 威胁楚雄州城镇职工的主要疾病及预防建议

慢性非传染性疾病（简称慢性病）是一组发病率、致残率和死亡率高，严重耗费社会资源，危害人类健康的疾病，也是可以预防、可以控制的疾病。然而，在社会转型背景下，日益增长的行政事务以及民众诉求，大多数公职人员长期高负荷运转，加上许多公职人员健康意识薄弱、压力过大、应酬太多、缺乏锻炼等，由此产生的健康问题越来越多。第三届中国健康管理论坛调查发布的《2012中国公务员健康绿皮书》显示，在21125份公务员有效样本中，超过七成的公务员存在健康问题。超重或肥胖、血脂异常、脂肪肝、转氨酶升高等问题突出。60.4％的男性超重或肥胖，女性则有30.3％。医学专家为此建议，公务员人群改善亚健康状态，应合理安排膳食，适当运动，定期体检，以便早期发现疾病并加以防治。

统计显示，威胁楚雄州城镇职工参保人员的主要疾病有恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、心脑血管疾病、糖尿病等，然而导致这些疾病发生的原因包括：不规律的起居和饮食、锻炼活动减少、社会心理压力和工作压力过大以及药源性肝肾损伤等因素，这些慢性病通过控烟、减盐、改变饮食结构、改变膳食习惯和增加身体活动、减少饮酒等生活习惯来进行有效的干预，控制体重增长，可以得到有效的预防。肥胖可引起高血压（肥胖者发病率为25～55%）、糖尿病（肥胖者发病率为14～20%）、冠心病（肥胖者发病率为10～15%）、高脂血症（肥胖者发病率为35～53%）、睡眠呼吸暂停（肥胖者发病率为10～20%）、抑郁症（肥胖者中发病率为70～90%）等，其它还包括肿瘤、不育症、结石等与寿命及生活质量直接相关的疾病。呼吁各级领导，以关注民生为目的，在适当的时机，通过宣传，使更多的人能“管住自己的嘴，迈开自己的腿，戒烟限酒”，改善楚雄人民的生活质量，提高楚雄人民的身体素质。

（三）控制不合理医疗费用支出的对策

（1）适当的个人自付比例，鼓励参保患者参与成本管理。由于疾病风险的不确定性，医疗服务又具有高度专业性，使得医疗机构对基金管控缺少内在的成本约束机制和激励机制，甚至造成医疗机构的诱导性需求，必然使医疗费用上涨的趋势不能得到有效抑制。适当的医疗费用个人支付比例，可以鼓励参加保险的患者参与成本管理，监督医疗机构及医生的道德风险。

（2）提高参保率，实现全民享有医疗保障，就会减少中国特有的一人生病，全家吃药，用别人的医疗保险卡来冒名住院的现象。

（3）加快医药卫生体制改革步伐，降低群众医疗费用。制定有效措施降低药品价格，降低诊疗项目价格，降低医疗设施服务价格，提升医疗服务质量，确保医保基金收支平衡。改革签约定点医疗机构管理体制，将定点医疗机构的签约管理权交给保险机构，形成相互约束的管理机制，医保、卫生部门监督医疗机构和保险机构相互之间业务往来关系，对医疗机构提供技术上的指导。

（4）有效控制异地转诊，遏制基金外流严重的局面。数据显示，楚雄州职工大病补充保险三年异地转诊案件数，占总案件数的43.48%。三年异地转诊医疗费支出占总赔款支出的52.03%。异地转诊已成为楚雄州基金支出风险最大环节，必须采取有效的管控措施，控制基金使用外流的情况。建议采取以下措施：一是严格异地转诊审批手续，不必转院的不予审批，可转可不转的原则上不批。二是控制异地转诊费用，适当降低报销比例。三是加强本地医疗技术力量的培养，稳定本地患者就医。四是加大医疗机构的投入，整合一、二、三级医疗机构资源，尽可能地满足人民日益增长的医疗服务需要。

（5）认真行使对医疗机构的检查权。医保中心授权并配合保险机构，不定期对定点医疗机构的管理行为、医生的诊疗行为、患者的就医行为等进行检查。要严格医疗服务质量的评审和鉴定制度。医疗保险机构、患者对医院服务质量、费用等有权进行监督。患者在住院后的规定时间内，必须向医疗保险机构报案，特别是外伤患者。否则，医疗保险机构将扣除一定比例医疗费用，医疗保险机构则应及时派员到医院进行核查。对患者治疗过程还应不定期进行巡查。

（6）新材料、新技术的广泛应用，大大地提高了疾病治愈率和患者的生活质量。但由于医用材料价格相对昂贵，种类和数量越来越多，给医疗行为管理和费用控制带来困难，在加大了医疗保险金支出的同时也增加了参保人员的个人负担。为保障医保基金安全和维护参保职工的利益，对于经卫生、物价等部门立项的项目，应纳入医保基金支付范围；对待批中的项目，应由定点医院提出申请，医保部门对材料价格、质量、病人使用效果及医院诊疗水平因素进行综合分析，确定是否纳入支付范围；对医院自行开展的新项目，应暂不纳入医保支付范围。

（7）切实规范药品流通环节。当前比较有效的方式是采用集中招标的办法，这样可以减少中间环节，减少回扣等现象，达到节约医保基金支出、减轻个人负担的目的。目前应首先选择临床使用较多、价格较高的材料进行招标，招标的主体可以是卫生和医保部门，也可以是医院，并建立一整套招标、投标、评标、交易的运作机制，以保证招标工作的公开、公正、合理。

（8）严格医保基金举报激励制度，增强医保基金监管力度。可在定点医疗机构内设置举报宣传栏，设置举报箱，公布投诉电话，建立医疗机构的诚信等级评审、授权制度，对定点医疗机构的医德、医风等及时进行通报，并出资设立举报奖励基金，鼓励公众对医保基金方面的违规、欺诈行为进行监督。制定考核奖惩办法，考核结果与医保基金的兑现直接挂钩、与定点资格直接挂钩，通过激励和约束机制以及准入和退出机制，做到定点医保机构能进能出，实现奖惩分明的动态管理。使定点医疗机构树立自我约束、自我规范、自我管理的意识，提高医疗服务质量，从而促使其妥善使用医疗保险基金。

（四）公共卫生预防的初步意见

在第二届中国慢性病预防控制管理论坛上，卫生部疾病预防控制局孔灵芝副局长指出：慢性病，主要是心血管病、糖尿病、癌症和COPD（老年慢性阻塞性肺病）造成全球60%以上死亡，80%在发展中国家，中国目前为85%。慢性病对社会、国家、家庭和个人具有巨大的危害，严重影响各级卫生服务、卫生保健费用、卫生人力以及国家生产力。慢性病的预防与控制，关键在于加强全民健康管理。加强健康管理知识宣传，是减少慢性病发病，提高全民素质的必要措施，这是政府目前就必须着手，今后长期坚持做好的一项重要的工作。

（人保健康楚雄中心支公司     永培映 金利东）