作者来源：中国保险报

案情简介

2014年12月，甲某为其子投保了某保险公 司的境外旅行意外伤害保险，其中附加医药补偿条款。其子在日本旅行期间，因感冒发烧到当地医院进行了门诊治疗。根据保险条款的要求，甲某要求医院开具了诊 断书，医院为此收取了文书费（1080日元）。回国后，甲某及时向保险公司提出索赔，公司迅速赔付了大部分费用，但对收费清单中的文书费一项不予赔偿。

双方争议

保险公司认为，根据合同保险责任条款之规定：“在本附加合同有效期内，若任何被保险人于旅行期间遭受主合同约定的意外事故或罹患疾病，且自发生事故或罹患疾病之日起九十天内进行必要治疗，本公司将以 保险单上所载本附加合同项下该被保险人相应的保险金额为限，补偿被保险人已在医院内支出的、必需且合理的实际医药费用。实际的医药费用以当地政府核准的收 费标准为限。给付范围包括医生诊断、处方、手术费、救护车费、住院费、药费、X光检查、护理、医疗用品等费用。”文书费收取的国家和地区较少，日本和中国 台湾等有此类收费。该项收费可类比国内购买病历本的费用，不能算在保险责任范围，应由被保险人自行承担该费用。

甲某认为，文书费属于被保险人已在医院内支出的、必需且合理的实际医药费用，保险人应予赔付。原因有三：

第一，文书费是日本医院门诊医生开具诊断书 （等效于中国医生书写病历）的费用。中国卫生部发布的《病历书写基本规范》规定：“病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医 疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为”。诊断书包含了医生对病人病情的描述，对采取治疗措施的记录，对后续治疗的建议，是 医生诊断行为的最终书面记录。若没有诊断书，病人将无法详细了解病因与病情，以及医生的建议，将不利于病人离院期间的自我观察和护理，更不利于病人回国后 或到其他医院进行后续的治疗。因此，门诊医生开具诊断书是必要的医疗过程。

第二，在中国医疗机构中，门诊开具诊断书或书 写病例是医生必须完成的工作，根据中国卫生部《病历书写基本规范》规定：“门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。”此项工作所需费用包 含在挂号费或诊疗费中，并不单独计收费用。该项工作不仅在中国，在美国、澳大利亚等国家也并不属于单独收费的项目；而在日本，该项工作是作为单独项目列出 计收费用。因此在日本开具诊断书的文书费属于必需且合理的实际医药费用。

第三，此项文书费明确地列在医院费用清单之中，该费用属于在医院内支出的实际医药费用。

争议解决

甲某按照中国保监会发布的《保险消费投诉处理 管理办法》，于2015年1月初向保险人的保险消费投诉处理工作管理部门递交了《保险消费投诉书》，将上述意见以书面形式递交保险人，并表示保险人应当对 本保险消费投诉进行登记，如投诉材料不完整的，应当在5个工作日内通知投诉人补充提供。自收到完整投诉材料之日起10个工作日内，告知投诉人是否受理，不 予受理的，应当说明理由。对于事实清楚、争议情况简单的保险消费投诉，应当自受理之日起10个工作日内作出处理决定。处理决定做出之日起5个工作日内，应 当告知投诉人。

保险人收到投诉3个工作日以内，即对甲某表示，经上级部门批示，同意增加赔付诊断证明文书费55.57元（1080日元，汇率0.05146）。甲某对处理结果表示感谢，后来还在微博上向公众推荐了该款保险产品，争议得到解决。

处理点评

第一，投保人对保险合同条款理解透彻，索赔理 由充分，做到有法可依，最终顺利获得文书费的赔偿。我国《保险法》规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人 对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”投保人没有过多地强调诊断书是应保险人要求而开具这类理由，而是类比国内相关规定对保险合同的保险责任条款进行解释。一旦进入诉讼程序，投保人的这种有依 据的类比容易被法官接受。

第二，保险公司积极理性地阐述了对合同条款的 理解，并规范高效地处理了投保人的投诉工作。保险公司认为文书费可类比国内购买病历本的费用，不能算在保险责任范围，应由被保险人自行承担该费用。但在投 保人递交《保险消费投诉书》后，保险人在规定时限内处理了投诉案件，并及时地告知投保人其接受索赔请求的决定。

第三，通过这个案例还可以看出，《保险消费投诉处理管理办法》的颁布明确了投保人和保险人的沟通机制，将一些争议和矛盾化解在萌芽状态，加强了对消费者的保护，提高了保险公司的服务质量和美誉度，规范了保险市场。